Nama Lengkap Mahasiswa (Wajib)

Nomor Induk Mahasiswa (Wajib)

Semester (Wajib)

Fakultas (Wajib)

Program Studi
Sosiologi AgamaIlmu Al-Qura'an dan TafsirBimbingan dan Konseling IslamKomunikasi dan Penyiaran Islam

Alamat (Wajib)

Email yang Aktif (Wajib)

Nomor HP yang Aktif (Wajib)

Keperluan (Wajib)

dan orang tua/ wali mahasiswa(i) tersebut adalah :

Nama Ayah/Ibu/Wali (Wajib)

Pekerjaan (Wajib)

NIP/Nopen/NRP (Wajib jika ada)

Pangkat/Gol. Ruang (Wajib jika ada)

Instansi (Wajib)

Alamat Orang Tua/Wali (Wajib)

Upload Kartu Tanda Mahasiswa Maks 1MB
Upload KRS Terakhir Maks 1MB